Government of Assam

অসম চৰকাৰ

Covid-19: Apply here to travel to Assam from other Indian states

Covid-19: ভাৰতৰ অন্যান্য ৰাজ্যসমূহৰ পৰা অসমলৈ অহাৰ বাবে ইয়াত আবেদন কৰক

disclaimer

Disclaimer *: This registration is only for the stranded people outside the State and for making quarantine arrangements in the State and monitoring the registered persons during the quarantine period and does not guarantee any priority for travel. This data will be shared to concerned Govt. Departments and would be processed to ensure any further action related to COVID19./অস্বীকৃতি *: এই পঞ্জীয়ন প্ৰক্ৰিয়া কেৱল বহি:ৰাজ্যত আবদ্ধ লোকসকলক ৰাজ্যত Quarantine ব্যবস্থা প্ৰদান কৰা আৰু তেওঁলোকক নিৰীক্ষণ কৰাৰ বাবেহে প্ৰযোজ্য।ইয়াৰ দ্বাৰা ভ্ৰমণত অগ্ৰাধিকাৰ পোৱাৰ কোনো নিশ্চয়তা নাই। এই তথ্য সম্পর্কিত চৰকাৰী বিভাগক জনোৱা হোৱাৰ লগতে COVID19 সম্পৰ্কীয় কোনো পদক্ষেপ নিশ্চিত কৰণ প্রক্রিয়াত ব্যৱহাৰ কৰা হব।

Travel Details/যাত্ৰাৰ তথ্য

Travelling as/যাত্ৰা হিচাপে *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Number of travellers/যাত্ৰীৰ সংখ্যা *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Travel arrangement/যাত্ৰা ব্যবস্থা *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Travel Type/যাত্ৰাৰ ধৰন *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Remarks (Reason justifying travel) / মন্তব্য(ভ্ৰমনৰ ন্যায়সঙ্গত কাৰণ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Traveller Details/যাত্ৰীৰ তথ্য

Name of the traveller/যাত্ৰীৰ নাম *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Mobile Number of the traveller/যাত্ৰীৰ দূৰভাষ নং *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

E-Mail/ই-মেইল

Category of travelers/যাত্ৰীৰ প্ৰকাৰ *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Gender/লিংগ *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Age/বয়স *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

If any of traveller is suffering from any of the following ailments((Heart Disease/ Lung Disease/Liver Cancer/ KidneyDisease )"/কোনো যাত্ৰী উল্লেখিত ৰোগত আক্ৰান্ত নেকি(হৃদৰোগ,শ্বাসজনিত ৰোগ, যকৃত ৰোগ, লিভাৰ কেঞ্চাৰ) *

---pendingNotExist---

Yes

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Is the traveller pregnant?/কোনো যাত্ৰী গৰ্ভৱতী নেকি? *

---pendingNotExist---

Yes

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Present Address Details/বৰ্তমানৰ ঠিকনাৰ বিৱৰণ

Country/দেশ *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

State/ৰাজ্য *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

District/জিলা

House no/Street no(ঘৰৰ নং/ৰাস্তাৰ নাম) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Locality/Area(অঞ্চল)

Village/town/city(গাওঁ/নগৰ/চহৰ)

PIN Code(পিন নং) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Police station(আৰক্ষী থানা) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Address to which you are travelling to/আপুনি যাত্ৰা কৰিবলগীয়া ঠাইৰ ঠিকনা

Address/ঠিকনা *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

District/জিলা *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Police station/ আৰক্ষী থানা *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

PIN Code/পিন নং *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Circle(Hidden)/চক্ৰ

Circle/চক্ৰ

Do you belong to urban area or rural area/আপুনি নগৰ নে গাওত বাস কৰে?

Urban

Rural

Village(hidden)/গাওঁ

Village/গাওঁ

City/Town/Local Body(চহৰ/নগৰ/স্থানীয় নিগম)(Hidden)

City/Town/Local Body(চহৰ/নগৰ/স্থানীয় নিগম)

Ward No/ৱাৰ্ড নং

Gram Panchayat(hidden)/গাওঁ পঞ্চায়ত

Gram Panchayat/গাওঁ পঞ্চায়ত

Municipal Corporation/পৌৰসভা নিগম

Municipal Board/পৌৰসভা নিগম

Town Committee/নগৰ সমিতি

Family/Group Details/(পৰিয়ালৰ/দল বিৱৰণ)

Is the destination address same for all members?/সকলো সদস্যৰ গন্তব্যস্থল একে নে? *

---pendingNotExist---

Yes/হয়

No/নহয়

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Details of family/group

Name/নাম

Age/বয়স

Relationship/সম্পৰ্ক

Gender/লিংগ

Address/ঠিকনা

District/জিলা

Mobile Number/দূৰভাষ নং

Is the female traveller pregnant?/কোনো মহিলা যাত্ৰী গৰ্ভৱতী নেকি?

Yes/হয়

No/নহয়

If any of traveller is suffering from any of the following ailments((HeartDisease Lung Disease Liver Cancer KidneyDisease )"/কোনো যাত্ৰী উল্লেখিত ৰোগত আক্ৰান্ত নেকি(হৃদৰোগ,শ্বাসজনিত ৰোগ, যকৃত ৰোগ, লিভাৰ কেঞ্চাৰ)

Yes/হয়

No/নহয়

(Click on the below plus button after filling up the above form to add a traveler detail. You will have to fill the form and click the button for each traveler.)

Vehicle Details/যান-বাহনৰ তথ্য

Date of travel/যাত্ৰাৰ তাৰিখ *

---pendingNotExist---

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Mode of travel/যাত্ৰাৰ ধৰণ *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Vehicle Number/গাঢ়ীৰ নং *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Declaration

I Agree *

that details submitted above are true and correct to the best of my knowledge and belief and I undertake that if anything is found untrue I shall be liable for punishment/penalty as per law.

I will abide by all Health related instructions issued from time to time.

মই সজ্ঞানে ওপৰত উল্লিখিত সকলো তথ্য সত্য, শুদ্ধ আৰু উল্লিখিত তথ্যসমূহত কিবা ভুল ভ্ৰান্তি থাকিলে আইনমতে দন্দনীয় হ'ম বুলি মই জ্ঞাত।

মই সময়ে সময়ে জাৰি কৰা স্বাস্থ্য সম্পর্কিত সমস্ত নির্দেশ মানি চলিম।